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Complejo y ciclos rápidos en Niños y Adolescentes Bipolar: Un Estudio Preliminar Barbara Geller, M. D. Kai Sun, Ph. D. Betsy Zimerman, M. A. Joan Luby, M. D. Jeanne Frazier, B. S.N. Marlene Williams, R. N. Escuela de Medicina de St. Louis, MO, EE. UU. Universidad de Washington Agradecimientos: Este trabajo fue apoyado en parte por el Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas subvención R01 DA04844 al Dr. Geller. Los datos presentados en esta comunicación fueron los datos experimentales para el Instituto Nacional de Salud Mental de subvención R01 MH 53063 al Dr. Geller. El texto que se reproduce aquí fue proporcionada por el Dr. Geller. El artículo se publica en la revista Journal of Affective Disorders. 34 (1995): 259-268. Reproducido con permiso de Elsevier Science. Se estudiaron veintiséis sujetos con edades entre 7-18 años de edad. El diagnóstico de los trastornos bipolares se establecieron utilizando el Kiddie-Programa para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia-episodio actual versión de 1986 y modificados por los criterios del DSM-III-R para la calificación y el número y duración de los episodios maníacos y hipomanía. Se observaron patrones complejos de ciclismo. Estos incluyen numerosos episodios breves, lo que sugiere continuo, de ciclo rápido en el 80,8% de los casos. La edad media de inicio fue temprano (8,5 eran altamente prevalente. Los datos en este informe proporciona soporte para patrones complejos y de ciclo rápido en inicio en la infancia BP. Palabras clave: ciclo rápido; niños; adolescentes; trastorno afectivo bipolar; hiperactividad; manía mixta Este artículo presenta datos preliminares sobre las características descriptivas y los patrones de ciclismo de los trastornos bipolares I y II (BP-I y BP-II) se presentan en niños y adolescentes. Por analogía con la evolución de los conocimientos sobre los trastornos depresivos mayores (TDM) en niños y adolescentes (. Puig-Antich 1980a), es útil para esperar que las diferencias por edades en la PA puede surgir (Fristad et al, 1992; Geller et al , 1994; Todd et al, 1993) y que los no datos concepciones base pueden necesitar ser actualizado. Una de las concepciones predominantes ha sido que los trastornos BP están en el grupo de edad pediátrica y poco probable ser considerado antes de la pubertad. Sin embargo, un número de líneas de evidencia argumentan en contra de esta idea. En primer lugar, los únicos datos epidemiológicos disponibles (Carlson y Kashani., 1988) encontraron una tasa de 13,3% de Diagnostic and Statistical Manual III (DSM-III) (APA. 1987) hipomanía. En segundo lugar, existe una creciente evidencia de una tendencia secular de inicio más temprano del trastorno depresivo mayor (por ejemplo, arroz y otros, 1987) y los datos que muestran una alta tasa de cambio de TDM a prepúberes BP (Geller et al, 1994). Basado en lo anterior podemos esperar que BP puede llegar a ser un diagnóstico más frecuente en la infancia. La pregunta larga de pie de la diferenciación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y BP (. Carlson 1990) ha sido abordado en una importante base de datos de papel por Fristad et al (1992). En este último papel, los niños a menudo tenían BP hiperactividad, pero se diferencian por el estado de ánimo y los síntomas cognitivos. En todos los grupos de edad, sin embargo, sigue habiendo preguntas de diagnóstico relacionados con el criterio de la duración de un episodio de BP-I o BP-II (Coryell 1982;.. Dunner 1983; Endicott et al, 1985). esquema de diagnóstico han utilizado diferentes longitudes variables, incluyendo la no especificación de la duración del episodio en el DSM-III-R (APA. 1987). Este último da fe de la dificultad de llegar a un consenso sobre la cuestión de la duración del ciclo de BP. Esto ha sido más problemática para BP-II en la que características psicóticas y la atención hospitalaria no se pueden utilizar como marcadores de la duración de la enfermedad. Durante la fase de recopilación de datos de un estudio ya se ha informado de BP-I y BP-II que ocurren durante el seguimiento de los sujetos con TDM prepúberes (Geller et al, 1994), las enfermeras de investigación observaron que había una amplia variación en la duración de la sintomatología BP y en la frecuencia de episodios. Para caracterizar mejor estos fenómenos, se añadió una pregunta al instrumento de evaluación (ver más abajo) para optimizar la capacidad de obtener datos sobre la frecuencia y duración de los episodios de PA pediátricos. Los datos se presentan a continuación se obtuvieron con el uso de esta pregunta en dos nuevas muestras de niños y adolescentes (es decir, que no sean del grupo de estudio de seguimiento MDD prepuberal). La literatura clínica contemplada ciclo rápido de BP juvenil (Puig-Antich., 1980a). Es útil para proporcionar datos sobre esta concepción frecuente debido ciclo rápido en adultos se asocia con una imagen más resistente a tratamiento (Wehr et al, 1988). La resistencia al tratamiento también se ha informado en los ensayos abiertos en adolescentes bipolares (Hsu 1986;. Strober et al, 1988). Por lo tanto, es importante establecer la relación de los patrones de ciclismo con el pronóstico y el tratamiento de niños y adolescentes inicio BP. se Se añadió la definición de ciclo rápido utilizado por investigadores de los fenómenos en las poblaciones de adultos de este documento porque el número de episodios superó en gran medida de cuatro para la mayoría de los sujetos (ver sección de resultados más adelante) y debido a que la duración de los episodios individuales era a veces más corto que el dado en sus diferentes clasificaciones de diagnóstico (por ejemplo. Dunner 1983). Este es el primer reporte de datos sistemáticos sobre los patrones de ciclismo en niños y adolescentes. Se estudiaron dos poblaciones. Uno de ellos fue contratado específicamente para obtener datos piloto para un estudio más amplio de niños y adolescentes BP (NIMH 1 R01 MH53063,, PI: Barbara Geller, M. D.). Estos datos también se utilizaron para un estudio piloto en paralelo de MRI (Botteron et al, 1995). Esta población se denomina los sujetos BP piloto. Una segunda población eran sujetos consecutivos BP entraron en un estudio doble ciego controlado con placebo de litio para los adolescentes con trastornos bipolares dependencia de sustancias (Geller et al, 1992a). Este grupo se conoce como el Adol BP. Por lo tanto, para los fines experimentales de datos en este manuscrito, estas dos poblaciones eran una muestra de conveniencia. Criterios de inclusión y exclusión Los criterios de inclusión para el grupo BP piloto eran machos y hembras; 6-16 años de edad; la manía actual del DSM-III-R o BP-I 0R actual DSM-III-R BP-II con una historia pasada de BP-I (es decir, el diagnóstico de por vida de BP-I); infantil Escala de Evaluación Global Score (CGAS) 75 (para asegurar la capacidad de comprender las preguntas de evaluación), autismo, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia, trastorno médico importante, o el embarazo. Los criterios de inclusión para el grupo Adol BP fueron hombres y mujeres; 12-18 años de edad; actual del DSM-III-R BP-I, BP-II, trastornos maníacos o hipomaníacos; DSM-III-R de abuso de sustancias; trastorno del humor precedida trastorno sustancia o estuvo presente durante al menos dos semanas sin el uso de sustancias; CGAS 75, autismo, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia, trastorno médico importante, o el embarazo. El Kiddie-Programa para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia-Estado actual Versión-1986 (K-SADS-P-1986) (Puig-Antich y Ryan. 1986) modificado por los criterios del DSM-III-R se administró por separado a las madres y los sujetos de la investigación enfermeras con fiabilidad entre establecida. El K-SADS-P utiliza un marco de tiempo de todo el episodio de los trastornos del humor. Debido a que estos sujetos tenían enfermedad crónica, sin tregua (aunque con múltiples ciclos, rápidos), el período de tiempo en los KSADS-P fue equivalente a diagnósticos de por vida. El CGAS fue completado por el evaluador que llevó a cabo las entrevistas KSADS-P-1986. Las disparidades entre la madre y el sujeto se manejaron mediante el uso de toda la información fiable sobre la base de los datos de Bird et al (1992). Al igual que en nuestras publicaciones anteriores sobre MDD en niños (por ejemplo, Geller et al, 1992b), las enfermeras de investigación tenían prácticamente el 100% de concordancia en todos los diagnósticos de BP y en todos los criterios de artículos de BP. Los detalles del proceso de formación se proporcionan en Geller et al (1992b). La capacitación de los evaluadores a coherentes entre los calificadores fiabilidad en nuestra unidad era un proceso de tres meses a tiempo completo. Como es habitual con las técnicas de entrevistas semiestructuradas, cualquier duda sobre la calificación de un elemento que se produjo después de que se completó la formación se discutió con otro evaluador entrenado hasta que se alcanzó el consenso. También se llevó a cabo la recalibración anual de evaluadores. No se realizó la fiabilidad test-retest de la categoría de BP. La fiabilidad de los datos de la sustancia sujetos dependientes se mejoró (en comparación con puntuaciones similares de adultos con trastornos dependientes de sustancias) por los siguientes: Valoraciones incluido entrevistas con los padres, los informes de la escuela y los informes judiciales. Además, a diferencia de los pacientes adultos, estos sujetos adolescentes habían vivido siempre en el hogar paterno. Por lo tanto, estos sujetos dependientes de sustancias adolescente se observaron continuamente por sus padres desde el nacimiento hasta el momento de la entrada en el estudio. Para cumplir con los criterios de diagnóstico para BP-I, artículos KSADS-P-1986 necesarios para tener una calificación de 4 (moderada o grave). Para hacer frente a BP-II, artículos KSADS-P-1986 necesarios para tener una calificación = 3 (leve). Para el grupo de Adol BP, un diagnóstico de TDAH se estableció utilizando los elementos correspondientes de la KSADS-E, la versión de tiempo de vida de los KSADS (Puig-Antich et al, 1980b). Debido a la naturaleza preliminar del grupo BP piloto, el K-SADS-E no se administró a esta población. Por el contrario, la hiperactividad en el grupo BP piloto se determinó mediante el uso de los diez Padres elemento de Conners Cuestionario (Conners. 1973). Un corte de 15 se utilizó para evaluar la hiperactividad como presente. Aunque estos dos métodos de evaluación de la hiperactividad eran diferentes en el formato, tanto son ampliamente aceptadas en psiquiatría infantil como medidas de investigación de hiperactividad (véase, por ejemplo Biederman et al, 1991). Número y duración de maníacos y episodios hipomaníacos artículo El siguiente tema fue incluido en la clasificación K-SADS-P-1986 de las madres y los sujetos: Evaluador debe registrar el número de episodios que duran el periodo de tiempo especificado durante el año pasado. Una duración de 1 día. Como se ha señalado en la introducción, el punto anterior se desarrolló porque las familias dieron un alto número de episodios sólo para las categorías diagnósticas de BP. Por lo tanto, el punto anterior no se añade a las demás categorías de diagnóstico debido a un alto número múltiple de episodios no se le dio o provocada por cualquier otra categoría diagnóstica de forma espontánea. Para el marco de tiempo BP y para todos los marcos de tiempo en la K-SADS-P-1986, se utilizaron las siguientes marcas de tiempo. Para los padres y los niños mayores, los marcos de tiempo se dividieron en días, semanas, meses y años. Para los niños más pequeños marcos estándar de referencia eran Pascua, Acción de Gracias, Navidad y las vacaciones de verano. Las variables categóricas se analizaron mediante la estadística de chi-cuadrado continuidad ajustados. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para pequeños tamaños de celda (0.05. se introdujeron veintiséis sujetos consecutivos. Trece eran del grupo BP Piloto y 13 eran del grupo BP Adol. Diecisiete sujetos fueron 2 años de edad. La Tabla 1 presenta las características descriptivas y de diagnóstico por la edad de ingreso al protocolo del estudio. La cronicidad de los trastornos del estado de ánimo se evidenció por la temprana edad de inicio en comparación con la edad a la entrada del protocolo de estudio. Severidad se demostró en los dos grupos por CGAS puntajes en el rango de deterioro grave (0 es peor, 100 es el mejor). grupos de 13 años de edad en cualquiera de los elementos de diagnóstico en la Tabla 1. Además, no hubo diferencias significativas entre los grupos experimentales y BP BP Adol en cualquiera de estos elementos de diagnóstico. En los 4 en uno o más criterios artículos. Como se ha señalado anteriormente en la sección de métodos, BP-II se refiere al diagnóstico actual y no el diagnóstico de por vida. Cinco sujetos (todos en el grupo BP Piloto) estaban en tratamiento con psicofármacos prescritos por sus médicos de referencia en el momento de la evaluación. Cuatro sujetos estaban en litio. Los cuatro estaban en tratamiento simultáneo con otros medicamentos (uno también estaba en Navane y Cogentin, uno también estaba en Tegretol, uno también estaba en Dexedrine y uno estaba también en la clonidina). Uno de los sujetos estaba recibiendo sólo desipramina 25 mg. a la hora de dormir. Los cinco sujetos tenían la psicopatología BP antes de medicamentos y diagnósticos actuales habían continuado BP incluso en la medicación. La Tabla 2 muestra los fenómenos psicóticos por edad. La distribución por edad permite la comparación de las Salas et al (1982) datos sobre los fenómenos psicóticos en niños prepúberes con TDM (véase más adelante). Sólo se presentan delirios y alucinaciones patológicas, es decir, hipnótico y fenómenos hipnopómpicas no se incluyeron y simplemente escuchar el nombre de uno llamado no fue incluida. Para el grupo de Adol BP, se incluyeron los fenómenos único no inducido por sustancias. No hubo diferencias significativas en la prevalencia de los fenómenos psicóticos entre los dos grupos de edad. Las tablas 3 y 4 muestran los datos obtenidos desde el punto KSADS-P-1986 se describe en la sección Método. Se dividieron los casos por BP-I y BP-II para demostrar la presencia de patrones complejos de ciclismo en ambas categorías BP-I y BP-II. Estos fenómenos fueron reportados por las madres y los sujetos. Para aclarar aún más el contenido de las tablas 3 y 4. Caso 6 de la serie BP-II se puede utilizar. Este sujeto informó de 104 episodios que duraban y 5 episodios de 7-13 días de duración. Por lo tanto, había 253 episodios que ocurren en 491 días (número de episodios veces el número de días / episodio). Sólo cinco de los 17 sujetos dos semanas como sus únicos episodios. Once de los 15 pacientes maníacos tuvieron episodios que duró al menos una semana, además de episodios que fueron más frecuentes y de menor duración. Ocho de los 11 sujetos tenían episodios hipomaníacos que duraron al menos una semana, además de episodios de corta duración y alta frecuencia. Por lo tanto, el 80,8% del total de 26 sujetos tenían patrones de ciclos rápidos (100% de los más jóvenes y el 70,6% de los grupos de mayor edad). Las viñetas de casos de un periodo de 24 horas Caso 1: Un niño de nueve años fue enviado a la oficina del director de 14 veces durante un día escolar por desobedecer a su maestro. El paciente informó el principio de que las autoridades de la escuela no le puede hacer daño porque él era. alto nivel de energía del niño en la escuela continuó en casa, en la que reordena los muebles en su habitación hasta la medianoche. En 02 a. m. el paciente comenzó a llamar a múltiples números 900, lo que causó una factura telefónica muy alta. Caso 2: Una mujer de 16 años se observó a ser irritable durante el día escolar. En 16:00 llegó a casa. En casa, el paciente refirió. En 23:30 se informó a su familia que un profesor se siente sexualmente atraído hacia ella y quería tener una relación con ella. Los ejemplos anteriores eran típicos de los casos. Ellos fueron seleccionados para ser representativos y no extremos. Características descriptivas y de diagnóstico Es evidente que este trabajo es preliminar. Los investigadores, sin embargo, creyeron que era importante compartir con el campo debido a la urgencia clínica en cuanto al reconocimiento de los pacientes niños y adolescentes bipolares. La cronicidad y gravedad de estos temas argumenta en contra transitorios, de desarrollo (Rutter et al, 1976) como la razón para el cuadro clínico de la PA. El bajo porcentaje de mujeres en el grupo de edad de 13 años y en la manía de adultos (Tohen et al, 1990a, b), puede ser el resultado del tamaño reducido de la muestra, el sesgo de evaluación (es decir, puede que las madres llevan a los hijos a un tratamiento para los síntomas de BP antes de lo hijas), o del desarrollo (es decir, inicio temprano de BP puede ser más común en los hombres). Los sujetos de la medicación en el momento de la evaluación todavía tenían mayor, la psicopatología severa y eran a menudo en la polifarmacia. Este último es consistente con la resistencia de litio relativa de los sujetos BP adolescentes con psicopatología prepuberal (Hsu 1986;. Strober et al, 1988). se ha asociado con peores resultados en adultos con manía (Tohen et al, 1990a, b), la alta prevalencia en niños y adolescentes es consistente con la antes citada resistencia al tratamiento. Alta prevalencia de suicidio (46,2%) es consistente con las 35 veces mayor riesgo de suicidio entre pacientes adultos BP en comparación con los pacientes deprimidos adultos (Bipolar Disorder Guía. NIH, 1993). No es una cuestión de si la importación de un diagnóstico BP-II es diferente a edades más tempranas (Geller et al, 1994). Es posible que BP-II en niños es la manifestación más temprana de un futuro BP-I curso. Este último sería diferente de la estabilidad del diagnóstico BP-II informado para adultos (Coryell et al, 1989). La alta tasa de distimia puede reflejar la facilidad de cumplimiento de los criterios del DSM-III-R para este trastorno. Para el grupo de Adol BP, la dependencia de sustancias es un factor de confusión potencial de los datos. Sin embargo, incluso en este estudio preliminar, no hubo diferencias significativas entre las características descriptivas y psicóticos de los grupos BP piloto y Adol BP. Todo el grupo Adol BP tenían trastornos del estado de ánimo independientes de la dependencia de sustancias por supuesto el tiempo, es decir, ya sea el trastorno del humor llegó por primera vez o la sintomatología del estado de ánimo existía cuando se estaba produciendo ningún abuso de sustancias o uso. Los fenómenos psicóticos (alucinaciones y delirios) A pesar de la prevalencia de las alucinaciones en los 12 años de edad que se muestran en la Tabla 2 fue similar a la reportada 23,1% para los sujetos prepúberes con TDM (Chambers et al, 1982), el grupo tenía MDD tipos benignos, por ejemplo escuchar su nombre se llama. Por el contrario, los sujetos BP sostenidos alucinaciones patológicas incluyendo comandos, conversando, religiosa, y los pensamientos escucharon en voz alta. Los delirios para los 13 años de edad, delirios eran grandioso, persecutorio, somático y otros, además de ideas de referencia. Esto último es importante porque las ideas de referencia se han descrito en una muestra comunitaria de adolescentes (Rutter et al, 1976). Por lo tanto, los sujetos BP tenían múltiples tipos de delirios que no han sido reportados en muestras basadas en la comunidad. Las distorsiones de la percepción marcados observados en estos temas BP son consistentes con los múltiples informes en la literatura que describen un diagnóstico equivocado de los adolescentes con BP como esquizofrénicos (Horowitz 1975, 1977). La importación de pronóstico de la psicosis en jóvenes BP necesita consideración, ya que los primeros pacientes adultos con manía episodio tuvo un resultado peor si fueran psicótico (Tohen et al, 1990a, b). Patrones de ciclismo en Niños y Adolescentes bipolaridad Aunque el gran número de ciclos reportados parece carecer de un gran número de episodios para la categoría BP cuando sólo uno o unos pocos episodios fueron dados para cualquier otro trastorno evaluado por el K-SADS-P-1986? Estos datos sugieren que los sujetos estaban ciclando continuamente de manía (o hipomanía) para euthymia o depresión. Si los patrones de ciclismo representan fenómenos ciclos rápidos, esto sería coherente con los informes clínicos en la literatura de ciclos rápidos entre los niños y adolescentes (Puig-Antich. 1980a). Debido a la pobre pronóstico y el tratamiento de los adultos con la resistencia de ciclo rápido (Wehr et al, 1988), esta es una característica importante para caracterizar completamente. corroboración independiente de los datos del patrón de ciclismo en este reportaje fue provista por los resultados presentados recientemente por Kutcher (1993) a partir de una unidad de hospitalización de los adolescentes en el que los sujetos fueron controlados diariamente por los cambios en los estados de ánimo. Kutcher (1993) informó datos del patrón de la bicicleta que es similar a nuestros resultados, es decir, múltiples episodios breves que ocurren continuamente en muchos temas. Claramente, la naturaleza casi continua de los fenómenos episódicos descrito por las madres y los sujetos presenta un reto adicional a la distinción entre el TDAH y BP. Este último es especialmente cierto para el grupo de 12 años de edad. Varios autores (por ejemplo, Carlson., 1990) han sugerido que los episodios discretos podrían ser una ayuda en el diagnóstico diferencial entre estos dos trastornos. Esta sugerencia es muy probable que siga siendo cierto para algunos sujetos pediátricos de BP, pero no para otros. Futuros estudios de validación Validación de BP pediátrica por sintomatología (por ejemplo, los fenómenos psicóticos); historia familiar; y el curso longitudinal (es decir, la estabilidad de los fenómenos de BP en el tiempo y la continuidad con adultos BP) está en marcha en nuestro estudio de cinco años (fenomenología y la evolución de los trastornos bipolares Pediátrica, NIMH R01 MH53063, P. I. Barbara Geller, M. D.). Las respuestas a preguntas acerca de la sincronización exacta de los episodios y estados interepisódicos (por ejemplo, depresión, eutímico) requerirán estudios prospectivos y controlados. Para lograr este último objetivo, en nuestro estudio financiado por el NIMH se obtuvieron registros diarios de los padres y los sujetos mediante una entrevista. A partir de entonces, estos registros diarios serán comparados con recordar durante cada evaluaciones de seguimiento de seis meses. La última metodología permitirá la cuantificación y caracterización detallada de los patrones de ciclismo en niños y adolescentes. Además, nuestro estudio permitirá la investigación de la importancia pronóstica de ciclo rápido y de la relación entre los medicamentos prescritos de forma naturalista y fenómenos de ciclismo. La tasa de hiperactividad es consistente con el informe de Fristad et al (1992) en la alta prevalencia del TDAH en los pacientes bipolares. Debido a que la prevalencia del TDAH fue menor en los adolescentes que en el grupo de edad más joven (ver Tabla 1), es posible que el TDAH es una manifestación específica de la edad de BP. En nuestro estudio en curso NIMH de trastornos bipolares pediátricos, los grupos de control son los controles de TDAH y de la comunidad. El seguimiento de los grupos de control BP, TDAH y de la comunidad proporcionará datos sobre la edad de la especificidad de comorbilidad BP y TDAH. Heterotypy, es decir, la misma enfermedad que aparece de forma diferente a edades específicas, también es posible. Por lo tanto, estos sujetos más tarde en la vida se pueden presentar con el espectro de trastornos de la personalidad lábil del estado de ánimo que se describen en los adultos (por ejemplo Akiskal et al, 1995). Será importante para los profesionales para dar la debida atención a las historias que suenan improbables de patrones complejos de ciclismo en niños y adolescentes con síntomas de BP-I y BP-II. ¿Cuántos días por año de fenómenos BP calificarán como un diagnóstico BP tendrá que ser decidido en el momento actual por el juicio clínico individual en una base de caso por caso. Por lo tanto, un fuerte historial familiar de BP, fenómenos psicóticos y 180 episodios por año una duración de 4 horas por episodio probablemente sería considerado como BP por la mayoría de los médicos. Pero supongamos que el patrón de la bicicleta prevalece solamente durante 90 días no contiguos por año y el cuadro clínico no incluye la psicosis. Las decisiones sobre la última situación clínica estarán mejor informados cuando más investigaciones sistemáticas de los niños y adolescentes BP estén disponibles. Hasta que se disponga de datos, los profesionales pueden no ser capaces de diferenciar el TDAH comórbido de BP con el TDAH de forma transversal. Las familias pueden ser educados acerca de las posibilidades de diagnóstico con el fin de ayudar mejor al clínico evaluación longitudinal. La educación de las familias acerca de la posibilidad de aumentar las manifestaciones de BP y la consideración de los posibles efectos de los antidepresivos tricíclicos (TCA) de tratamiento (Geller et al, 1993) en curso de BP están garantizados. Este último es útil porque los ATC son ampliamente prescritos para el TDAH. La lista de referencia y cuatro mesas existen páginas separadas con el fin de reducir la cantidad de tiempo que este documento se necesita para cargar en muchos navegadores web. Los siguientes son enlaces a estas páginas: Para sugerencias y correcciones, por favor, póngase en contacto con WebMaster